肺部有病灶是啥意思（肺部病灶是怎么回事）

丽水的某A，今年45岁，男性。几个月前检查发现右肺下叶磨玻璃病灶，在当地医院检出后，某市医院胸外科专家看过后考虑恶性可能性大，建议其手术。但他听朋友介绍于2022年2月份来我门诊就诊，予以查了胸部CT平扫加右下叶靶扫描。我们先来看他当时的影像：

2022年2月平扫：

右下叶淡而散在的磨玻璃影

整体轮廓有点清楚，似见血管走行于病灶处

密度略不均

再来看薄层扫描：

病灶感觉很散在，但内部有扩张的细支气管（黄色箭头）、边缘略显不清（绿色箭头），部分有偏实性（粉色箭头）。

边缘血管异常增粗（桔色箭头），边缘显糊（绿色箭头），细支气管扩张（黄色箭头）

病灶似乎非圆形或类圆形，扩张的细支气管壁密度偏高（蓝色箭头），感觉比较僵硬（黄色箭头），病灶轮廓显模糊（黄色箭头）

扩张细支气管壁密度较高，病灶轮廓显糊

病灶边缘部分

右下叶背段有散在斑点状病灶，形态类似，但较主病灶小得多；左侧也有小结节状。

邻近病灶的下叶背段处也有形态类似的病变

因靶扫描与后来复查的变化不明显，后文展示2022年5月份的靶扫描图像。

影像初印象：

这样的病灶虽然基本上仍算磨玻璃密度，但中间有过多空泡（扩张的细支气管），且管壁显得僵硬，慢性炎可能性大些，不能完全排除恶性，但若恶性，感觉有形成分不太够一点。况且余肺也有异常病灶，只是较主病灶小得多而已，所以当时我认为考虑慢性炎可能性大，肿瘤待排，建议3-4个月后复查靶扫描后再定。

2022年5月复查靶扫描的图像：

病灶出现，磨玻璃密度，非圆形或类圆形，感觉比较散

病灶虽然不密，但轮廓较清，磨玻璃成分明显，感觉偏向恶性

病灶有少许实性成分（粉色箭头）

病灶似有血管进入（桔色箭头），而且血管异常增粗，整体病灶轮廓较清，似有分叶，中间有空泡征呈蜂窝状

病灶内部见血管穿行，轮廓与瘤肺边界清楚

扩张的细支气管感觉较为僵硬

少许区域有密度较高的部分，扩张细支气管明显，且显僵硬

病灶较散在

病灶形态不规则，不是圆形或类圆形

此层见病灶边缘显糊

病灶显模糊，感觉过于散在了些

病灶形散，密度低

影像再考虑：

这样的靶扫描影像，感觉较平扫与薄层扫描来看恶性的可能性有所加大，但不太符合的一是整体看上去没有聚拢性，过于散了点；二是有形成分相对偏少，细支气管扩张的区域较大；三是虽有些层面瘤肺边界与轮廓清，但也有的层面显糊，不太像一般磨玻璃为表现肺癌的样子。但要除外恶性是万万不能的。所以我当时考虑6成的可能是恶性，4成可能是良性。可是如果真恶性，这样的病灶有血管穿行也有病灶边缘区域异常增粗血管，长径超过2厘米，已经随访过3个多月了，口服抗炎没有吸收好转（慢性炎抗炎一般不会有用）。是存在一定风险的。所以再请影像科同事进行了图像后处理重建。

后处理影像：

病灶不规则形，中间多空泡状结构，轮廓较清

似有棘突或少许毛刺样（紫色箭头），边缘血管异常增粗（桔色箭头）

病灶有偏实性成分（粉色箭头），有扩张的细支气管（黄色箭头），轮廓较清（红色箭头），有血管穿行与血管进入（桔色箭头）

病灶有血管进入（桔色箭头），有分叶（砖色箭头），整体轮廓清（红色箭头），支气管扩张明显（黄色箭头）

血管征明显，从不同角度与方向进入，并在病灶内增粗

扩张的细支气管较为僵硬，病灶整体轮廓清，磨玻璃成分明显

病灶内部血管联通以及偏高密度成分，血管进入并分支

上图这个层面非常不舒服：病灶多处血管进入，并图像下方这个区域是较粗血管穿过病灶区域，而且有血管被病灶侵蚀的感觉，分支发出进入病灶后也未见穿出；管壁也不平整；病灶整体轮廓很清楚，瘤肺边界也清；病灶内部密度不均杂乱；有分叶与毛刺样征。感觉是较为典型的恶性影像。

上图也是多处血管进入，整体轮廓清，内部密度不均。唯一不是很符合恶性的是病灶密度不够密实，显得有点散

到这个层面是更为典型的恶性影像特征：病灶表面分叶不平整（砖色箭头）；多支血管进入（桔色箭头）；病灶轮廓很清（红色箭头）。而且磨玻璃成分明显，密度杂乱不均，内部有偏实性密度。

三维重建看病灶整体还是类圆形的，只是有的方向延伸出去而已，与血管关系密切。

影像终判断：

我找出以前收集的所有良性与恶性的蜂窝状病灶，没有找到与这个一样的。虽然这个病灶在平扫与薄层扫描上有一些不符合恶性的影像表现，但在靶扫描细节上显示更倾向恶性，特别是生处理重建后多个层面是典型的恶性表现。

临床决策：

我与结友沟通：我认为经过靶扫描后处理图像的仔细阅读，恶性可能性从原来认为的6成提高到8成；目前病灶大于2厘米，随访无好转，两次靶扫描对比磨玻璃的有形成分范围似略有增加；继续随访也是可以的，但不太放心，因为病灶较大，有偏高密度成分，血管有异常增粗。建议手术干预为宜。手术方案有二：1、先定位后楔形切除。但是是大的楔形切除，术中送快速切片，如果良性结束手术，如果恶性前面的切割缝合器浪费（要使用进口的，大概4个钉匣左右，约8000块钱），继续将下叶切除并清扫淋巴结；2、因为病灶位置较深，恶性可能性较大，也可考虑直接肺叶切除。但若最后良性，略显可惜。

最后结果：

患者选择先楔形切除。我们为其术前定位后用强生切割闭合器楔形切除，切下标本见病灶质地较硬，切面灰白，肉眼看与肿瘤也较为符合，但仍是整体显得略散了点。

病理示：细支气管增生伴纤维组织增生及慢性炎细胞反应。

感悟：

肺结节的影像我们仔细再仔细分析，也按常规进行了随访，感觉也具有诸多恶性的影像特征，只是有的层面感觉不太符合；肉眼也是像恶性的，只是不是十分吻合而已。但病理的结果就真的不是恶性。有没有影像上能总结的经验？我想是有的，病灶整体过于散在，不够密实，确实是不是太像。但因为有些层面过于符合恶性，真的无法排除恶性。若从我们一直强调的风险大小来决定是否手术干预来说，这个病灶是需要处理干预的。好在，患者选择先楔切，从而避免了肺叶切除。当然，这个病例更重要的一点经验也是：肺叶切除要慎重，没有病理依据前，尽量别过于武断直接切肺叶！

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