下列哪项不是门静脉高压的临床表现(门静脉高压的临床表现是什么)

下列哪项不是门静脉高压的临床表现(门静脉高压的临床表现是什么)下列哪项不是门静脉高压的临床表现(门静脉高压的临床表现是什么)

门静脉高压肝硬化的主要结局,可导致腹水、食道胃静脉曲张破裂出血和肝性脑病等严重并发症。一直以来,门静脉高压诊断工具的评价、门静脉高压及其并发症治疗的高质量临床试验较难实施;为此,近30余年举办了系列共识会议。第一次相关会议于1986年在荷兰Groningen举行,由Andrew Burroughs教授组织。此后,一系列会议相继召开:BavenoⅠ(1990年)、Ⅱ(1995年)、Ⅳ(2005年)、Ⅵ(2015年)共识会议在意大利Baveno召开,Baveno Ⅲ(2000年)、Ⅴ(2010年)会议在意大利Stresa召开;此外,1992年、1996年及2007年分别在意大利米兰、美国雷斯顿及亚特兰大召开相关会议。

上述系列会议非常成功:确定了门静脉高压相关重要事件的定义,总结了门静脉高压的自然史、诊断以及治疗模式的现有证据,为开展临床试验和患者管理提供了循证依据,并主要就静脉曲张以及静脉曲张破裂出血的管理达成了系列Baveno共识。

作为延续和拓展,原计划于2020年3月20日—21日举行Baveno Ⅶ会议。本次会议的重点包括静脉曲张破裂出血,以及肝硬化门静脉高压其他并发症。受限于新冠疫情及防控措施,会议改为线上并延期至2021年10月末。尽管受到诸多限制,许多过去几年内在门静脉高压及其并发症领域取得重大成就的专家们仍参与了此次会议。其中,多位专家曾参加过此前的Baveno共识会议。

2016年成立的Baveno协作组延续Baveno会议精神,旨在拓宽协作组专家在门静脉高压领域的工作,形成持续、高质量的研究议程。2019年,Baveno联盟被批准成为正式的欧洲肝病学会联盟。

肝硬化患者预后分为不同阶段,主要包括代偿期和失代偿期。患者一旦出现腹水、静脉曲张破裂出血、显性肝性脑病等临床表现,提示从代偿期发展至失代偿期。Baveno Ⅵ会议中提出了代偿期进展性慢性肝病(cACLD)概念,该状态用无创方法即可诊断,并可预测肝硬化并发症的发生。代偿期肝硬化/cACLD患者可分为两个阶段,合并/不合并临床显著性门静脉高压(CSPH)。不同疾病阶段患者的临床结局不同,诊断和治疗需求不同,故Baveno Ⅶ会议主题为“门静脉高压的个体化管理”。此次会议讨论主题包括肝静脉压力梯度(HVPG)作为金标准的价值及其适应证、非侵入性方法预测CSPH和cACLD、病因和非病因治疗对肝硬化病程的影响、预防首次失代偿事件、对急性静脉曲张破裂出血的处理、预防进一步失代偿、内脏静脉血栓形成及其他肝脏血管性疾病的诊断和治疗。专家组对上述主题进行了系统的文献回顾,讨论了一系列共识声明/建议并达成一致[1]。尽可能评估现有证据的可信度,并根据GRADE评分系统对这些意见进行排序,证据水平从高(A)到低(D),推荐强度分为强(1)和弱(2)。会议期间的所有讨论内容均被记录在Baveno Ⅶ会议进展一书中。笔者将会议期间最重要的结论/建议的摘要部分进行汇总。以Baveno Ⅵ为参照,这些声明分为未修改、修改及新增

1金标准——HVPG

1.1 HVPG测量的描述

(1) 相较于传统的直导管,使用末端带端孔的阻塞性顺应性球囊导管可以减少测量肝静脉楔压(WHVP)的随机误差(A1)。(新增)

(2) 当阻塞球囊充气时,需要注射小剂量造影剂,以确保充分阻塞了此处血管并排除肝静脉-静脉侧支循环的存在(A1)。(新增)

(3) 需要报告肝静脉-静脉侧支循环的存在,其会导致WHVP被低估(A1)。(新增)

(4) 在肝脏血流动力学测定过程中,深度镇静导致HVPG测量不准确,若需要浅镇静,可用小剂量咪达唑仑(0.02 mg/kg),不会影响HVPG测定准确性(B1)。(新增)

(5) 建议保存压力描记图,以低速(最高7.5 mm/s)、连续方式走纸,以纸质版或电子版保存。监护屏幕上的读数不准确,不应使用(A1)。(新增)

(6) WHVP读数需持续稳定一段时间,方可准确反映门静脉压力。WHVP的记录时间至少需要持续1 min,读数需在最后20~30 s内保持稳定。需要记录3次WHVP(D1)。(新增)

(7) WHVP减去肝静脉游离压(FHVP)的压力梯度较减去右心房压得到的压力梯度对临床预后更具价值,应将前者作为标准(B1)。右心房压力的测量可用来排除肝后性门静脉高压(B1)。(新增)

(8) 应在肝静脉-下腔静脉汇合处2~3 cm的肝静脉处测量FHVP。在肝静脉开口水平测量下腔静脉压力(IVCP)作为内部参照。若FHVP与IVCP差值超过2 mmHg,需要注入小剂量造影剂以排除肝静脉开口处的闭塞(A1)。(新增)

1.2 肝硬化患者CSPH的诊断

(9) HVPG>5 mmHg提示窦性门静脉高压(A1)。(未修改)

(10) HVPG是评估病毒或酒精性肝硬化患者CSPH的金标准,定义为HVPG≥10 mmHg(A1)。(修改)

(11) 可能叠加窦前性门静脉高压因素,HVPG无法反映其门静脉压力(B1),HVPG可能会低估原发性硬化性胆管炎患者门静脉高压的严重程度(B1)。(新增)

(12) HVPG≥10 mmHg与非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相关肝硬化患者的门静脉高压临床表现密切相关;但在小部分HVPG<10 mmHg的患者中也可见到门静脉高压的临床特征(2)。(新增)

(13) 慢性肝病患者出现门静脉高压临床表现(如静脉曲张、腹水、门体侧支循环)时,若HVPG<10 mmHg,则须排除门窦血管性疾病(PSVD)(B1)。(新增)

(14) 非选择性β受体阻滞剂(NSBB)治疗的酒精性或病毒性肝硬化患者,HVPG降低表明静脉曲张破裂出血或其他失代偿事件发生风险下降(A1)。(修改)

1.3 将HVPG纳入门静脉高压临床试验设计

(15) 鼓励在创新治疗方法的临床试验中采用HVPG测量,除非研究方案中已包括明确的门静脉高压相关终点(B1)。(未修改)

(16) 在病毒性、酒精性或NASH相关肝硬化中,推荐将HVPG应答作为Ⅱ期临床试验(临床事件发生率低)的替代终点(D2)。(修改)

(17) HVPG重复测量可信度高,但受肝病状态及病因影响:在失代偿期患者中偏低,在酒精性患者中偏高。在设计基于HVPG测量的临床试验时应考虑在内(C2)。(新增)

1.4 评估手术风险

(18) 肝硬化、肝癌行肿瘤切除术的患者,若合并CSPH(HVPG≥10 mmHg)或有门静脉高压临床表现,失代偿及死亡风险增高(A1)。(新增)

(19) 进行非肝脏腹部手术的患者,HVPG≥16 mmHg与术后短期死亡风险增加相关(C1)。(新增)

1.5 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)中门静脉压力梯度(PPG)

(20) TIPS术前、术后都应该测量PPG(A1)。(新增)

(21) TIPS术后PPG的测量,应包括门静脉主干和下腔静脉(支架开口处)两处(B1)。(新增)

(22) TIPS术后的即刻PPG可能受全身麻醉、血管活性药物应用或血流动力学不稳定等多种因素影响,即刻PPG不等同于长期PPG。推荐以血流动力学稳定、非镇静状态下时测量的PPG反映TIPS术后PPG(B1)。(新增)

(23) 因静脉曲张破裂出血接受TIPS治疗的患者,TIPS术后PPG低于12 mmHg能有效预防门静脉高压导致的再出血,是TIPS血流动力学达标的首要目标(A1)。TIPS术后PPG较术前降低>50%亦有价值(B2)。(新增)

(24) 若临床或多普勒超声怀疑支架失功,则需重新测量PPG,确定是否需要修整TIPS支架(B1)。(新增)

1.6 研究议程

(1) 超声内镜下直接测量PPG的有效性、安全性和准确性的评价。

(2) 非酒精性脂肪性肝炎肝硬化患者中,HVPG的预后价值及特定截断值。

(3) 基于HVPG指导的治疗策略需在随机临床试验中确认。

(4) HVPG对肝外手术患者的预后价值有待前瞻性队列研究进一步明确,并比较HVPG与非侵入性方法的优劣。

(5) 个体水平复测HVPG的可靠性及其影响因素。

(6) TIPS术后门静脉-下腔静脉及门静脉-右心房压力梯度和预后的关系。

(7) 控制复发性/难治性腹水的最佳PPG下降幅度仍未确定。需关注TIPS血流动力学改变及腹水临床应答间的关系。

(8) 在减少过度支架扩张所致不良反应的TIPS缩减术中,最佳的PPG增加幅度尚待确定。

2cACLD和门静脉高压:非侵入性诊断方法

2.1 cACLD的定义

(1) 瞬时弹性成像技术(TE)可在临床实践中用于早期识别可能发生CSPH、失代偿事件和肝病相关死亡风险的未治疗/活动性的慢性肝病患者(CLD)(A1)。(修改)

(2) cACLD概念反映了持续进展的慢性肝病患者由严重肝纤维化演变为肝硬化的连续过程。基于肝硬度(LSM)的cACLD的实用性定义旨在对CSPH和失代偿风险进行分层,不考虑其肝脏病理组织学阶段或LSM的肝脏病理阶段鉴别能力(B1)。(修改)

(3)“cACLD”和“代偿期肝硬化”为不同但均可接受的术语(B1)。(修改)

2.2 识别cACLD的标准

(4) TE值<10 kPa且无其他已知临床表现或影像征象,可排除cACLD;TE值在10~15 kPa,提示可能为cACLD;TE值>15 kPa,高度提示为cACLD(B1)。(修改)

(5) TE值<10 kPa的CLD患者3年内发生失代偿和肝病相关死亡风险极低(≤1%)(A1)。(新增)

(6) cACLD患者应转诊至肝病专家行进一步检查(B1)。(修改)

(7) 根据患者情况在转诊中心以侵入性方法(肝活检、HVPG)完善相应检查(B1)。(修改)

2.3 结局和预后

(8) 首诊或随访期间的LSM(无论使用何种测量技术)对cACLD预后有预测价值(A1)。(新增)

(9) 无论慢性肝病的病因,均可采用TE值(10-15-20-25 kPa)五分法代表逐渐升高的失代偿事件和肝病相关死亡相对风险(B1)。(新增)

2.4 如何监测

(10) TE值介于7~10 kPa且合并持续肝损伤的患者应根据具体情况行个体化监测,以评估进展为cACLD的风险(C2)。(新增)

(11) TE可能会出现假阳性结果,TE值≥10 kPa者应尽快在空腹条件下复测,或辅以纤维化血清标志物(FIB-4≥2.67,ELF测试≥9.8,FibroTest≥0.58用于酒精性或病毒性肝病,FibroTest≥0.48用于非酒精性脂肪性肝病)(B2)。(新增)

(12) cACLD患者可每年复测LSM以监测其变化(B2)。(新增)

(13) LSM<20 kPa者LSM下降≥20%,或下降至LSM<10 kPa,与失代偿事件及肝病相关死亡风险的显著降低相关,可定义为有临床意义的LSM下降(C2)。(新增)

2.5 cACLD患者合并CSPH的诊断

(14) CSPH概念基于HVPG提出,但在临床实践中仍可以非侵入性方法准确判断CSPH(A1)。(新增)

(15) TE测定的LSM≤15 kPa联合血小板计数(PLT)≥150×109/L,可在cACLD患者中除外CSPH(敏感度和阴性预测值>90%)(B2)。(新增)

(16) 对于病毒和/或酒精相关的cACLD及非肥胖(BMI<30 kg/m2)NASH引起的cACLD患者,TE测定的LSM≥25 kPa足以诊断CSPH(特异度和阳性预测值>90%),此类人群内镜检查发现门静脉高压征象的可能性大,发生失代偿事件的风险较高(B1)。(修改)

(17) 对于LSM<25 kPa的病毒和/或酒精相关的cACLD患者,可用ANTICIPATE模型预测CSPH风险。LSM介于20~25 kPa且PLT<150×109/L者,或LSM介于15~20 kPa但PLT<110×109/L者,>60%合并CSPH(B2)。(新增)

(18) 对于NASH相关的cACLD患者,ANTICIPATE-NASH模型(包括LSM、PLT和BMI)或可预测CSPH风险,但需进一步验证(C2)。(新增)

(19) 代偿期肝硬化患者不宜应用NSBB(禁忌证/不耐受)预防失代偿,若LSM≥20 kPa或PLT≤150×109/L,应行内镜筛查静脉曲张(A1)。(新增)

(20) 豁免内镜筛查的患者可以通过每年重复监测TE和PLT进行随访。如果LSM增加(≥20 kPa)或PLT下降(≤150×109/L),应行内镜筛查(D1)。(未修改)

2.6 脾脏硬度

(21) 对于病毒性肝炎(未治疗的丙型肝炎;未治疗的或已治疗的乙型肝炎)导致的cACLD患者,TE检测的脾脏硬度(SSM)可用于排除(SSM<21 kPa)和纳入CSPH(SSM>50 kPa)。100 Hz特定探头的TE、pSWE以及2D-SWE的最佳截断值需要验证(B2)。(新增)

(22) 对于不适合应用NSBB(禁忌证/不耐受)预防失代偿且根据Baveno Ⅵ标准(应用TE检测的LSM≥20 kPa或PLT≤150×109/L)需要内镜筛查的患者,SSM≤40 kPa(以TE测定)可鉴别高风险静脉曲张的罹患概率,此类患者可豁免内镜检查(C2)。(新增)

2.7 研究议程

(1) 明确失代偿事件发生风险与不同LSM截断值相关关系,需要在不同病因cACLD中分别研究。

(2) 验证和完善NASH患者合并CSPH的非侵入性鉴别诊断方法。

(3) 评估LSM在病毒/酒精/NASH以外的病因中对CSPH的诊断价值。

(4) 确定是否需要对诊断CSPH的非侵入性方法进行性别和年龄的特殊校正。

(5) 验证循环生物标志物预测失代偿(所有病因)风险的价值。

(6) 验证非TE设备测定的LSM截断值预测CSPH、高危静脉曲张和失代偿事件的效能。

(7) 需在不同病因cACLD中验证LSM变化程度与临床显著改善或恶化的关系。

(8) 验证SSM在非病毒性病因cACLD中的作用。

(9) 评估诊断CSPH和确定NSBB应答的新兴方法,如基于超声造影的方法(SHAPE)、磁共振成像方法、弹性成像组合、新型成像方法和针对肝功能的测试。

3消除/控制主要病因后对ACLD的管理

(1) 消除/控制主要病因包括:HCV感染者达到持续病毒学应答(SVR);HBV感染者病毒学抑制且没有发生HDV共感染;酒精性肝病患者长期戒酒(A1)。(新增)

(2) 对于其他病因导致的ACLD,消除/控制主要病因的定义及其影响尚不明确(A1)。(新增)

(3) 超重/肥胖、糖尿病、饮酒是促进肝病进展的重要因素,即使在消除/控制主要病因后,也应重视上述因素并予以管理(A1)。(修改)

(4) 在大多数患者中,消除/控制主要病因可降低HVPG,显著减少失代偿风险(A1)。(修改)

(5) 消除/控制主要病因后,消除/缓解CSPH可预防失代偿事件发生(B1)。(修改)

(6) 合并CSPH的cACLD患者在消除/控制主要病因后,失代偿逆转所需的HVPG下降幅度/绝对值目前未明确(B1)。(新增)

(7) 无其他危险因素的HCV相关cACLD患者,若获得SVR且病情得到相应改善时,LSM<12 kPa且PLT>150×109/L者则无需行门静脉高压监测(LSM和内镜检查),此类患者未罹患CSPH且失代偿发生风险极低。目前的证据仍支持对此类患者行肝癌监测(B1)。(新增)

(8) HBV或HCV相关cACLD患者病毒学应答后,Baveno Ⅵ标准(LSM<20 kPa和PLT>150×109/L)可用于排除高危静脉曲张(B1)。(新增)

(9) 在消除/控制主要病因后,NSBB治疗的cACLD患者若无CSPH相关证据(LSM<25 kPa),推荐在1~2年后复查内镜。若复查时无静脉曲张,可停用NSBB(C2)。(新增)

3.1 研究议程

(1) 对于非HBV、HCV或酒精性肝病导致的cACLD患者,尤其是在非酒精性脂肪性肝病中,需要定义“消除/控制主要病因”的标准和明确其相关影响。

(2) 确定在消除/控制主要病因后导致肝病持续进展的因素。

(3) 界定cACLD患者合并CSPH的主要病因消除/控制后,失代偿逆转所需要的HVPG下降幅度/绝对值。

(4) 在非病毒性肝病患者消除/控制主要病因后,无创检测手段在监测疾病缓解和鉴别诊断罹患CSPH中的效能。

(5) 在已消除/控制主要病因的患者中,评价和验证其他非侵入性风险分层算法(如LSM/VITRO和SSM)的能力。

(6) 评估cACLD患者消除/控制主要病因后静脉曲张的消退情况,以及消除/控制主要病因后失代偿事件(主要是静脉曲张出血)发生风险及随时间演变情况的长期数据。

4非病因治疗的影响

(1) 鼓励在有他汀类药物治疗适应证的肝硬化患者中使用他汀,可降低门静脉压力(A1)并提高总体生存率(B1)。(修改)

(2) 对于Child-Pugh B级和C级的肝硬化患者,他汀类药物应以最低剂量(辛伐他汀最大剂量20 mg/d)使用,并密切跟踪监测肌肉和肝脏毒性(A1)。在Child-Pugh C级的肝硬化患者中,他汀类药物的益处尚未得到证实,应慎用(D1)。(修改)

(3) 在有阿司匹林使用适应证的肝硬化患者中无需限制阿司匹林使用,阿司匹林可以降低肝细胞癌、肝脏相关并发症和死亡的风险(B2)。(新增)

(4) 长期使用白蛋白可减少肝硬化并发症发生,改善非复杂腹水患者的无移植生存;在获得更多证据之前,暂无正式推荐意见(B2)。(新增)

(5) 在自发性细菌性腹膜炎(SBP)(A1)、急性肾损伤(AKI)>1A期(C1)、大量放腹水(A1)、肝肾综合征-急性肾损伤(HRS-AKI)(B1)(联合特利加压素)患者中均有短期使用白蛋白的指征。(新增)

(6) SBP高危患者(如消化道出血、伴有低蛋白腹水的Child-Pugh C级肝硬化)推荐予抗生素一级预防(B1)。(新增)

(7) 先前合并SBP患者有使用抗生素二级预防的指征(A1)。(新增)

(8) 利福昔明可用于肝性脑病的二级预防(A1)。(新增)

(9) 先前发生过显性肝性脑病的TIPS择期手术患者,应给予利福昔明预防显性肝性脑病的再次发生(B2)。(新增)

(10) 除上述情况,利福昔明无其他适应证(包括SBP的一级和二级预防)(C1)。(新增)

(11) 有抗凝治疗适应证的肝硬化患者不限制抗凝治疗,无论有无门静脉血栓(PVT),抗凝治疗均可降低肝脏相关结局事件的发生,并可提高总体生存率(B1)。(修改)

(12) Child-Pugh A级和B级肝硬化患者使用直接口服抗凝剂(DOAC)预防心血管事件的安全性和有效性与无肝硬化患者相当(B2)。除临床试验以外,Child-Pugh C级肝硬化患者不建议使用DOAC(B2)。(新增)

4.1 研究议程

(1) 针对肠道微生物群有多种方式进行靶向治疗,包括益生元益生菌合生素益生素、饮食、粪菌移植、噬菌体、药物、生物工程细菌和抗生素。应进行包含功能结局和临床结局评估的干预性试验。

(2) 各种体液(粪便、唾液、血液、胆汁、肠黏膜、皮肤)中肠道微生物的组成(如肠杆菌科相对丰度较高)与肝硬化严重程度、并发症、器官衰竭和慢加急性肝衰竭(ACLF)有关。应探索肠道微生物的生物标志物,以了解疾病阶段(诊断)、预测疾病进展风险(预后)、评估从干预中获益的可能性(预测)和干预效果。

(3) 肝硬化伴有肝性脑病患者行粪便菌群移植(通过灌肠或口服)治疗可能是安全的,疗效研究尚待启动。

(4) 在肝硬化门静脉高压患者中,应进一步探讨抗纤维化治疗策略,包括FXR通路、肾素-血管紧张素系统血管生成

5预防(首次)失代偿

(1) 代偿期肝硬化是指目前或既往无肝硬化并发症发生。从代偿期肝硬化转变为失代偿期肝硬化后,死亡风险增加(A1)。(新增)

(2) 根据是否存在CSPH,代偿期肝硬化分为两个阶段。合并CSPH的患者失代偿风险增加。代偿期肝硬化的治疗目标是预防失代偿事件的发生(A1)。(修改)

(3) 预防失代偿对于合并CSPH和/或食管胃底静脉曲张的代偿期患者尤其重要,此类患者发生失代偿的风险更高(B1)。(新增)

(4) 代偿期患者发生失代偿事件,定义为发生显性腹水[或胸腔积液伴血清腹水白蛋白梯度增加(>1.1 g/dL)]、显性肝性脑病(West Haven分级≥Ⅱ级)和静脉曲张破裂出血(B1)。(新增)

(5) 代偿期肝硬化中与肝脏相关的其他事件,包括叠加肝损伤(见本节第12条)进展为ACLF和发生肝细胞癌(B1)。(新增)

(6) 包括影像学可检测到的极少量腹水、轻微肝性脑病和门静脉高压性胃肠病相关隐性出血,目前均无足够证据可定义为失代偿状态(D1)。(新增)

(7) 有限的数据表明,黄疸本身(在非胆汁淤积性病因中)是部分肝硬化患者的首发症状;关于黄疸的定义,是否真正的首次失代偿,是否代表代偿期肝硬化中的叠加肝损伤/ACLF,有待进一步研究(D1)。(新增)

(8) 代偿期肝硬化患者常合并肝外并发症,可能对预后产生不利影响,应特别关注及处理(A1)。(修改)

(9) 营养不良(肌少症、乏力)对代偿期肝硬化自然病程的影响,需要更多证据(D1)。(新增)

(10) 细菌感染在代偿期肝硬化合并CSPH患者中常见,可致失代偿(腹水、静脉曲张出血、肝性脑病),对自然病程造成不利影响(B1)。(新增)

(11) 不确定代偿期肝硬化但无CSPH的患者是否经常感染,及感染是否影响预后(D1)。(新增)

(12) 叠加肝损伤,如(急性)酒精性肝炎、急性病毒性肝炎(HAV、HEV)、HBV再激活或药物性肝损伤均为失代偿诱因(A1)。(新增)

(13) 合并CSPH的肝硬化患者,肝癌和大手术等亦为失代偿诱因(B1)。(新增)

(14) 推荐使用NSBB(普萘洛尔、纳多洛尔或卡维地洛)预防CSPH患者发生失代偿(B1)。(新增)

(15) 卡维地洛在HVPG降低方面更有效(A1),为代偿期肝硬化患者首选NSBB,其耐受性更好,在预防失代偿方面效果更佳。与未积极治疗的CSPH患者相比,卡维地洛治疗可显著改善生存(B1)。(修改)

(16) 应根据临床需要而不是HVPG测量,决定是否使用NSBB(B2)。(未修改)

(17) 代偿期肝硬化患者接受NSBB治疗预防失代偿期间,不需要内镜监测静脉曲张,内镜检查不会改变治疗方案(B2)。(新增)

(18) 没有证据表明内镜治疗(如内镜下食管静脉曲张套扎术或组织胶注射)可预防腹水或肝性脑病(D1)。(新增)

(19) NSBB禁忌证或NSBB不耐受的高危静脉曲张的代偿期肝硬化患者,推荐内镜套扎预防首次静脉曲张破裂出血(A1)。(修改)

(20) 在无CSPH的患者中,目前不推荐使用NSBB(A1)。(未修改)

(21) 仅有一项研究提示氰基丙烯酸酯注射比普萘洛尔更有效地预防2型食管胃静脉曲张(GOV2)或1型孤立性胃静脉曲张(IGV1)患者的首次出血,且两组生存没有差异。NSBB的适应证是预防失代偿的发生(B1)。此类患者需要除NSBB外的新治疗方法(D1)。(修改)

(22) 目前不推荐将球囊导管阻塞下逆行栓塞静脉曲张术(BRTO)/球囊导管阻塞下顺行栓塞静脉曲张术(BATO)/球囊导管阻塞下顺行+逆行栓塞静脉曲张术(BARTO)/TIPS作为代偿期患者胃底静脉曲张出血的一级预防(D1)。(新增)

5.1 研究议程

(1) 代偿期肝硬化的研究中,应考虑合并疾病的竞争风险。早期检测和治疗合并疾病的意义也需探讨。

(2) 改善营养状况的治疗(肌少症、乏力患者)对代偿期肝硬化患者预后和死亡的影响。

(3) 影像学检测到的少量腹水、轻微肝性脑病和门静脉高压性胃肠病相关慢性出血对预后的影响。

(4) 代偿期肝硬化单纯黄疸的预后意义及其定义。

(5) 他汀类药物在预防失代偿中的作用。

(6) 单纯细菌感染对代偿期肝硬化患者自然病程的影响。非细菌性感染对代偿期肝硬化的影响。

(7) 接种疫苗(肺炎球菌、嗜血杆菌、流感、冠状病毒)对代偿期肝硬化自然病程的影响。

(8) 预防CSPH患者发生细菌感染及其对失代偿发生的影响。

(9) 感染类别与失代偿和/或使预后恶化的预测。

6急性静脉曲张破裂出血

(1) 液体复苏目标是保持组织灌注。补充血容量以恢复和维持血流动力学稳定(D2)。(未修改)

(2) 应适当输注浓缩红细胞,目标血红蛋白水平为7~8 g/dL。具体输血方案应考虑其他因素,如心血管疾病、年龄、血流动力学状态及是否活动性出血(A1)。(未修改)

(3) 对于意识改变和活动性呕血患者,应在内镜检查前行气管插管(D1)。(新增)

(4) 完成内镜检查后,应尽快拔除气管插管(D2)。(新增)

(5) 疑似静脉曲张破裂出血患者,应尽快开始使用血管活性药物(特利加压素、生长抑素、奥曲肽),持续使用2~5 d(A1)。(修改)

(6) 接受特利加压素治疗的患者(尤其肝功能较好)可出现低钠血症,应监测血钠水平(B1)。(未修改)

(7) 预防性使用抗菌素是治疗肝硬化上消化道出血患者的必要手段,应在首诊时即时使用(A1)。(未修改)

(8) Child-Pugh A级肝硬化患者急性胃食管静脉曲张破裂出血并发细菌感染和死亡的风险极低。需更多的前瞻性研究评估预防性使用抗菌素的必要性(B2)。(未修改)

(9) 对于耐喹诺酮类细菌感染发生率高的医院,和既往接受过喹诺酮类药物预防性治疗的晚期肝硬化患者,应考虑静脉注射头孢曲松1 g/24 h(A1),具体方案应始终符合当地的细菌耐药性和抗菌政策(D2)。(修改)

(10) 营养不良会增加肝硬化急性静脉曲张出血(AVB)患者不良结局的风险,应尽快开始肠道营养治疗(D2)。(新增)

(11) 涉及气道的医疗操作,包括鼻胃管,有引起肺部感染的风险,应谨慎操作(D2)。(新增)

(12) 如在内镜检查前已使用质子泵抑制剂,应在检查完成后立即停用,除非有继续使用的明确指征(D2)。(新增)

(13) 6周病死率应作为AVB治疗相关研究的主要终点(D1)。(未修改)

(14) 5 d治疗失败定义为5 d内出血未得到控制或再次出血(D1)。(修改)

(15) Child-Pugh C级、更新版MELD评分和初次止血失败与6周病死率密切相关(B2)。(未修改)

(16) Child-Pugh分级和MELD评分是目前最常用的疾病严重程度评分系统(D2)。(未修改)

(17) 一旦血流动力学稳定,疑似AVB患者应在就诊12 h内接受胃镜检查(B1)。如患者病情不稳定,应尽快安全地行内镜检查(D1)。(修改)

(18) 建议安排精通内镜止血的胃肠道内镜医师及对内镜设备精通的专业技术支持人员全天候值班,以确保内镜检查能够随时进行。受训学员应始终在胃肠道内镜医师的密切监督下进行操作(D1)。(修改)

(19) 如果无用药禁忌(QT间期延长),可考虑在内镜检查前使用红霉素(内镜检查前30~120 min,静脉输注250 mg)(B1)。(未修改)

(20) AVB患者应转入ICU或其他监护病房(D1)。(未修改)

(21) 推荐曲张静脉套扎作为AVB患者内镜治疗的方式(A1)。(未修改)

(22) IGV(A1)及GOV2(D2)所致的急性出血,建议使用组织胶(如α-氰基丙烯酸正丁酸/凝血酶)进行内镜治疗。(未修改)

(23) 食管静脉曲张套扎(EVL)和组织胶均可用于GOV1出血的治疗(D1)。(未修改)

(24) 基于研究证据,目前不建议将止血粉作为AVB的一线内镜治疗(D1)。(新增)

(25) 内镜治疗,包括氩离子凝固术、射频消融术或治疗门静脉高压性胃病-胃窦血管扩张症(PHG-GAVE)的套扎术,或可用于PHG出血的局部治疗(C2)。(新增)

(26) AVB患者均应行腹部影像学检查,推荐造影剂增强横断面成像检查(CT或MRI),关注内脏静脉血栓形成、肝细胞癌及门体侧支循环,更好地指导治疗(D1)。(新增)

(27) 食管静脉曲张、GOV1和GOV2出血患者,若符合以下任一标准:①Child-Pugh C级<14分;②Child-Pugh B级>7分,且初次内镜检查时见活动性出血;③出血时HVPG>20 mmHg,则应在72 h内(理想情况下24 h内)予以聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架TIPS治疗(A1)。(修改)

(28) 符合行抢救性TIPS治疗的患者,ACLF、入院时肝性脑病和高胆红素血症不是手术禁忌证(B1)。(新增)

(29) 对于难治性静脉曲张破裂出血,球囊填塞(BT)或自膨式金属支架(SEMS)可作为桥接治疗过渡至更有效方法(如PTFE-覆膜支架TIPS)。SEMS与BT等效且更安全(B1)。(修改)

(30) 药物及内镜联合治疗失败的静脉曲张破裂出血者,推荐PTFE-覆膜支架TIPS为挽救性治疗手段(B1)。(修改)

(31) Child-Pugh≥14分,或MELD评分>30分且乳酸>12 mmol/L的肝硬化患者,TIPS可能无效,除非计划短期内进行肝移植(B1)。此类患者TIPS治疗视情况而定(D1)。(新增)

(32) AVB伴肝性脑病患者,推荐以乳果糖(口服或灌肠)治疗(D1)。(新增)

(33) 推荐以乳果糖(口服或灌肠)快速清除胃肠道积血,预防AVB患者发生肝性脑病(B1)。(新增)

(34) 静脉曲张破裂出血因门静脉高压引起,治疗目的应侧重于降低门静脉压力,而非纠正凝血异常(B1)。(新增)

(35) 传统凝血试验,即凝血酶原时间(PT/INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),不能准确地反映晚期肝病患者的凝血状态(B1)。(修改)

(36) AVB期间,输注新鲜冰冻血浆不能纠正凝血功能障碍,可能导致容量负荷过高和门静脉高压加重,不建议使用(B1)。(新增)

(37) 在AVB发生时,没有证据表明PLT和纤维蛋白原水平与出血无法控制或再出血风险相关。如果出血无法控制,是否纠正凝血功能异常应视情况而定(D2)。(新增)

(38) AVB患者不推荐使用重组凝血因子Ⅶa和氨甲环酸(A1)。(新增)

(39) 对于正在抗凝治疗的AVB患者,应暂停抗凝药物直到出血控制。停药时间以患者抗凝指征强度而定(D2)。(新增)

(40) BRTO安全、有效。GOV2、IGV1和异位静脉曲张患者,若适用(分流类型和直径)且可行(当地医生已掌握该技术),BRTO可作为内镜治疗或TIPS的替代方案(D2)。(新增)

(41) 异位静脉曲张破裂出血患者应行血管内或内镜下治疗(D1)。(新增)

(42) TIPS可与栓塞术联用,以控制出血或降低胃静脉曲张/异位静脉曲张再出血风险,尤其是门体静脉压力梯度降低仍有门静脉血流分流至侧支循环时(D2)。(新增)

(43) 肝硬化PVT患者,应尽可能按照无PVT患者的诊疗指南对AVB进行管理(D1)。(新增)

6.1 研究议程

(1) 血管活性药物和抗菌素在Child-Pugh A级患者中的应用价值。

(2) 优化缩短血管活性药物疗程。

(3) 内镜下活动性出血的定义、观察者主观性评价和预后价值。

(4) 确定门静脉压力无创标志物的临床应用价值。

(5) 止血粉在急性难治性静脉曲张破裂出血治疗中的作用。

(6) 凝血酶在胃静脉曲张破裂出血治疗中的作用。

(7) 抢救性TIPS在胃静脉曲张患者治疗中的应用。

(8) 不符合抢救性TIPS标准的高风险患者管理。

(9) 临床应用自膨式覆膜金属支架的成本-效益分析。

(10) 三腔二囊管供应短缺,应当开发效果更好的替代品。

(11) 以临床结局为终点,评价整体凝血试验,如血液黏弹性检测和测量凝血酶生成试验,在评估和纠正肝硬化失代偿合并AVB中凝血功能异常的临床价值。

(12) 凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀在肝硬化出血患者中的潜在治疗价值。

(13) PLT降低(降低到何种程度?)或纤维蛋白原降低,是否与静脉曲张破裂出血、止血失败或内镜套扎术后再出血的风险相关?

(14) 哪些患者能从TIPS术中的静脉曲张栓塞术中获益?

(15) 超声内镜在组织胶栓塞治疗(联合或不联合线圈套扎)中的作用。

(16) PVT对肝硬化AVB患者预后的影响。

(17) 伴有PVT的肝硬化急性静脉曲张破裂出血患者接受血管活性治疗的最佳疗程。

(18) 抢救性TIPS在伴PVT的肝硬化AVB患者中的价值。

(19) 优化管理伴PVT的肝硬化AVB患者,包括抗凝治疗以及内镜/其他侵入性操作时机。

7预防进一步失代偿

7.1 “进一步失代偿”的定义

(1) 肝硬化进一步失代偿阶段较首次失代偿阶段的病死率更高。定义进一步失代偿的具体事件如下(B1)(新增):

① 发生第二个门静脉高压导致失代偿事件(腹水、静脉曲张出血或肝性脑病)和/或黄疸;

② 出现静脉曲张再出血、复发性腹水(1年内需要≥3次大容量穿刺放腹水治疗)、复发性脑病、SBP和/或HRS-AKI;

③ 出血患者在出血恢复后而非出血期间发生腹水、肝性脑病或黄疸。

7.2 预防腹水患者进一步失代偿

(2) 失代偿期肝硬化患者应考虑肝移植(A1)。(新增)

(3) 腹水患者未服用NSBB(即普萘洛尔或纳多洛尔)或卡维地洛,应接受内镜筛查(B1)。(新增)

(4) 复发性腹水患者(1年内需要≥3次大容量穿刺放腹水治疗)应考虑接受TIPS治疗,无论是否合并静脉曲张或有静脉曲张破裂出血史(A1)。(新增)

(5) 腹水合并低风险静脉曲张(直径<5 mm,无红色征,非Child-Pugh C级)患者,可用NSBB或卡维地洛预防首次静脉曲张破裂出血(B2)。(修改)

(6) 腹水合并高危静脉曲张(曲张静脉直径≥5 mm,或合并红色征,或Child-Pugh C级)患者,需要预防首次静脉曲张出血。NSBB或卡维地洛优于EVL(B1)。(修改)

(7) 腹水患者,如果持续低血压(收缩压<90 mmHg或平均动脉压<65 mmHg)和/或合并HRS-AKI,应减量或停用NSBB或卡维地洛(B1)。一旦血压恢复到基线和/或HRS-AKI恢复,可重新启动或重新滴定使用NSBB(B1)。若患者仍然不耐受NSBB,推荐EVL预防静脉曲张破裂出血。(修改)

7.3 预防静脉曲张再出血(二级预防)

(8) NSBB或卡维地洛联合EVL是预防静脉曲张再出血的一线治疗方案(A1)。(修改)

(9) 一线治疗失败(NSBB/卡维地洛+EVL)后,可选择TIPS治疗(B1)。(未修改)

(10) 对于不能或不愿应用EVL、卡维地洛或NSBB治疗的患者,可维持单一疗法治疗(A1),腹水复发患者应考虑TIPS治疗(B1)。(修改)

(11) 在坚持使用NSBB或卡维地洛一级预防的情况下仍发生出血的患者,建议采用NSBB(或卡维地洛)+EVL联合治疗,腹水复发患者应考虑TIPS治疗(B1)。(新增)

7.4 预防PHG导致的再次出血

(12) 鉴于治疗方式不同,须鉴别PHG、门静脉高压相关的胃或小肠息肉样病变及GAVE(B1)。(修改)

(13) NSBB应作为预防PHG再出血的一线治疗手段(A1)。(未修改)

(14) 内镜治疗(例如氩离子凝固术或内镜下止血喷剂)或可用于PHG再出血(D1)。(新增)

(15) NSBB或卡维地洛+内镜联合治疗失败且仍需输血的PHG患者,应考虑行TIPS(C1)。(修改)

7.5 感染在肝硬化失代偿中的作用

(16) 细菌感染在失代偿肝硬化患者中很常见,并可导致进一步失代偿(A1)。(新增)

(17) 因失代偿住院患者应排除细菌感染。感染检查至少应包括诊断性腹腔穿刺、胸部X片、血培养、腹水和尿液培养,以及皮肤检查(A1)。(新增)

(18) 合并细菌感染者应及时使用抗菌素。经验性抗菌素治疗应根据当地流行病学、多重耐药菌的危险因素和感染严重程度进行调整(A1)。若抗菌素治疗无应答,需考虑病毒和真菌感染(C1)。(修改)

7.6 肌少症和乏力在进一步失代偿中的作用

(19) 乏力、营养不良和肌少症影响失代偿期肝硬化患者生存。应使用现有标准化工具进行评估(B1)。(新增)

(20) 所有失代偿期肝硬化患者都应该接受营养咨询,并告知其定期锻炼的益处(B1)。(新增)

(21) TIPS术后部分患者的肌少症有所改善,但术前肌少症也与不良的预后(如脑病、腹水消退较慢)和较高病死率有关。因此肌少症不是TIPS手术指征。

7.7 肝硬化再代偿的定义

(22) 再代偿表明消除肝硬化病因后肝硬化的结构和功能至少有部分好转(A1)。(新增)

(23) 临床定义的“再代偿”基于专家共识需符合下列所有标准(C2)(新增):

① 消除/抑制/治愈肝硬化原发病因(HCV清除,乙型肝炎的持续病毒抑制,酒精性肝硬化患者持续戒酒);

② 腹水消退且无利尿剂治疗、无肝性脑病且未行乳果糖/利福昔明治疗,至少1年无静脉曲张再出血;

③ 肝功能(白蛋白、INR、胆红素)持续改善。

(24) 即使达到再代偿,CSPH仍可能持续存在;应继续NSBB治疗,除非CSPH状态缓解(B1)。(新增)

(25) 腹水消退(在服用利尿剂或行TIPS后)和/或无静脉曲张再出血(在接受NSBB+EVL或卡维地洛+EVL或TIPS后),但原发病因没有消除/抑制/治愈及肝脏合成功能没有得到改善,不作为再代偿的认定依据(B1)。(新增)

7.8 研究议程

7.8.1 进一步失代偿与再代偿

(1) 探讨进一步失代偿发生时间对预后的影响。

(2) 肝硬化再代偿的概念需要数据支持,特别是认为患者真正达到再代偿所必须的时间范围。

(3) 再代偿与CSPH缓解之间的关系。

(4) 戒酒和抗病毒治疗外的其他病因治疗对再代偿的影响。

7.8.2 NSBB与进一步失代偿

(1) 需要前瞻性研究来评估NSBB是否能预防失代偿患者发生进一步失代偿(非再出血)。

(2) 以前瞻性研究评价HVPG指导的(NSBB/卡维地洛)治疗与无HVPG指导的治疗策略预防进一步失代偿方面的有效性。

(3) 确定NSBB/卡维地洛治疗安全性的最佳血压(平均动脉压/收缩压)下限,减量或停药是否安全。

(4) 停用NSBB对失代偿期肝硬化自然病程的影响。

(5) 比较卡维地洛与传统的NSBB在静脉曲张破裂出血二级预防中的作用。

7.8.3 TIPS与进一步失代偿

(1) 无法耐受NSBB或治疗不应答时,TIPS在合并腹水(不符合复发性腹水标准)患者中的应用价值有待进一步研究。

(2) 超过抢救性TIPS 72 h时间窗后再放置的TIPS支架是否仍然有益?

(3) TIPS术后NSBB治疗的血流动力学和非血流动力学效应。

7.8.4 肌少症、乏力和营养状态与进一步失代偿

(1) 营养干预对失代偿自然病程的影响。

(2) 治疗肌少症和乏力对失代偿自然病程的影响。

(3) 明确肌少症在TIPS手术抉择中的价值。

8内脏静脉血栓

8.1 门静脉系统或肝静脉流出道血栓形成的病因学检查

(1) 对于无肝硬化的原发性内脏静脉血栓形成患者,建议与亚专科医生密切合作,进行促血栓因素和系统性疾病的全面筛查(A1)。(修改)

(2) 血栓形成的各种危险因素可能共存,需要在已确定一个危险因素基础上全面筛查促血栓危险因素(A1)。(新增)

(3) 成年患者应筛查骨髓增殖性肿瘤(MPN),首选外周血检测V617F JAK2突变(A1)。(未修改)

(4) 未检测到JAK2 V617F突变者,应行额外检查筛查MPN,包括钙网织蛋白和JAK2-exon12突变,及二代测序(A1)。(修改)

(5) 对于未检测到MPN驱动因子突变的原发性内脏静脉血栓成年患者,无论外周血细胞计数是否正常,都应与血液病学专家讨论是否需骨髓活检来排除MPN。未筛查到血栓形成主要危险因素的患者,尤应考虑骨髓活检(B2)。(修改)

8.2 布加综合征(BCS)定义

(6) 肝静脉流出道阻塞是BCS的成因。阻塞部位位于肝小静脉至肝后段下腔静脉入右心房之间(A1)。(未修改)

(7) BCS是任何原发性肝静脉流出道阻塞的更常用的术语(D1)。(新增)

(8) 当外源性压迫,如良恶性肿瘤导致静脉阻塞时,为继发性BCS。其他情形称原发性BCS(A1)。(未修改)

8.3 BCS诊断

(9) BCS的临床表现极为多样,因此,患有急性、慢加急性或慢性肝病的患者都须考虑该诊断(A1)。(修改)

(10) 诊断BCS需要证实存在静脉腔阻塞,或肝静脉未闭塞但存在肝静脉侧支循环(A1)。(修改)

(11) 如果血管影像学检查可见肝静脉流出道梗阻征象,不需肝活检即可诊断BCS(B1)。(未修改)

(12) 若影像学上未见小肝静脉阻塞,则需要通过肝活检来诊断BCS(B1)。(修改)

(13) 在BCS患者中肝结节较为常见,多为良性结节。因可演变为肝细胞癌,故应定期随访影像学和甲胎蛋白监测(B1)。(修改)

(14) 影像学检查时间间隔建议为6个月(C1)。(新增)

(15) 定期影像筛查可使用超声或磁共振成像,何种手段更佳有待进一步研究(C1)。(新增)

(16) 出现结节的患者应转诊至具有处理BCS经验的中心(D1)。(新增)

(17) 首选肝胆对比剂增强磁共振成像技术明确结节性质(C1)。确诊肝细胞癌则需行病变结节活检(C1)。(新增)

8.4 BCS的管理

(18) BCS管理需在有经验的中心采用阶梯式治疗策略,包括抗凝、血管成形术/溶栓术、TIPS以及原位肝移植(B1)。(未修改)

(19) 所有原发性BCS患者应长期抗凝(B1)。(修改)

(20) 鉴于肝素导致血小板减少的风险,一般不推荐使用依诺肝素,仅在特殊情况下使用(例如,肾小球滤过率<30 mL/min,等待有创操作)(D2)。(新增)

(21) 积极寻找经皮血管成形/支架植入术纠正肝静脉外留道狭窄(即短段狭窄),并予以治疗(B1)。(未修改)

(22) 抗凝等内科治疗无效、无法行经皮血管成形/支架植入术时,应由具有丰富经验的术者尝试TIPS治疗(B1)。(未修改)

(23) 治疗后改善需综合考虑以下情形:腹水形成慢,血清胆红素、血肌酐和INR降低(如果治疗前有升高)(或维生素K拮抗剂治疗患者Ⅴ因子增加)(D1)。(新增)

(24) BCS-TIPS预后指数可用于预测TIPS手术候选者预后(B1)。(修改)

(25) 阶梯式治疗策略无法改善临床表现,或TIPS术前BCS-TIPS预后指数评分较高(>7)患者,应行肝移植(C1)。(修改)

(26) BCS患者表现为急性肝衰竭时应考虑紧急肝移植。无论是否已经在肝移植列表中,应尽可能行紧急TIPS(C1)。(新增)

8.5 无肝硬化的PVT和门静脉海绵样变性的定义

(27) PVT的特征是门静脉主干或其分支中存在血栓。门静脉海绵状血管瘤是门静脉侧支的血管网络,由之前门静脉阻塞发展而来(D1)。海绵状血管瘤形成常导致成人血栓形成,儿童和青少年中少见(B1)。(修改)

(28) PVT需通过影像学手段与邻近占位性病变导致的肝外压迫血管腔相鉴别(D1)。(新增)

(29) 应排除肝硬化和/或恶性肿瘤,并筛查其他肝病(例如,PSVD或其他慢性肝病)(D1)。(修改)

8.6 无肝硬化的PVT和门静脉海绵样变性的诊断

(30) PVT表现为多普勒超声、CT或MRI下的腔内实性物质,且增强期无强化,门静脉海绵样变性表现为门静脉侧支循环(B1)。若经多普勒超声已初步诊断,则需通过增强CT或MRI进一步确认(D1)。(修改)

(31) 需记录血栓初始位置、管腔阻塞程度和血栓形成慢性程度的标准化文档(如表 1所建议),便于其后自发过程和/或对治疗反应的评估(D1)。(新增)

表1 在临床和研究背景中,推荐用于描述PVT和门静脉海绵样变性的命名标准

特点 定义
病程
近期推定PVT持续时间<6个月
慢性PVT存在或持续时间>6个月
门静脉主干闭塞程度
完全闭塞无连续的管腔
部分闭塞血栓阻塞原血管腔程度>50%
轻度闭塞血栓阻塞原血管腔程度<50%
海绵样变性门静脉血管网未见原门静脉
对治疗或间隔变化的反应
进展血栓增大或发展成更完全的闭塞
稳定血栓大小和闭塞程度无明显变化
好转血栓减小或闭塞程度降低

(32) 成年患者的PVT和海绵样变性常与一个或多个危险因素有关。此类危险因素常较隐匿,需仔细筛查(B1)。(未修改)

(33) 腹部手术或胰腺炎后PVT患者的侵入性诊断操作(例如,骨髓活检和肝活检)阳性预期低,且存在操作相关的风险,实施前应根据个体情况讨论是否必要(C2)。(新增)

(34) 如果影像学提示肝脏形态异常或肝功能持续异常,推荐进行肝活检和检测HVPG以排除肝硬化或PSVD(B1)。TE检测肝硬度可能有助于排除肝硬化,但尚无精确的截断值(C2)。(修改)

8.7 无肝硬化的PVT和门静脉海绵样变性的管理

(35) 无肝硬化的新近PVT很少自发消失。在确诊时即应以治疗剂量开始抗凝(B1)。(修改)

(36) 鉴于肝素导致血小板减少的风险增加,一般不推荐使用依诺肝素,仅在特殊情况下使用(例如,肾小球滤过率<30 mL/min,或者等待有创操作)(D2)。(新增)

(37) 抗凝是无肝硬化的新近PVT的治疗核心,始以低分子肝素,择机改用维生素K拮抗剂(B1)(修改)。对于非“三阳性”抗磷脂综合征病例,虽然数据有限,但可首选DOAC(C2)。(新增)

(38) 无肝硬化的新近PVT患者,抗凝治疗应>6个月(B1)。(未修改)

8.8 不伴肝硬化的早期PVT的管理

(39) 抗凝6个月后仍处于持续促凝状态的患者,推荐长期抗凝(B1),对无持续性促凝因素的患者,也可长期抗凝(B2)。(新增)

(40) 抗凝治疗停止1个月后D-二聚体<500 ng/mL,提示复发风险低(C2)。(新增)

(41) 虽无门静脉行再通,无并发症的非肝硬化患者仅需抗凝(B2)。(修改)

(42) 新近PVT形成后6个月需要复查增强CT(C1)。(新增)

(43) 内脏静脉血栓存在复发风险,无论是否停止抗凝均需随访(C1)。(新增)

(44) 新近PVT患者,肠梗阻和器官衰竭的风险增加,表现为:①抗凝治疗后仍出现持续且剧烈的腹痛;②血性腹泻;③乳酸酸中毒;④肠扩张或⑤肠系膜上静脉上游血管闭塞。因此,转诊中心应考虑早期影像引导的介入、溶栓和手术干预等多学科手段(C2)。(新增)

8.9 无肝硬化的陈旧性PVT或海绵样变性的处理

(45) 既往罹患PVT或海绵样变性(包括新近PVT在6个月后未完全消退),持续促凝状态者应进行长期抗凝治疗(B1),包括没有潜在促凝状态的患者(B2)。(新增)

(46) 无潜在促凝状态的儿童期形成的陈旧性PVT或海绵样变性,是否需抗凝治疗尚无数据支持(C1)。(新增)

(47) 既往罹患PVT或海绵样变性但未接受抗凝治疗的高风险静脉曲张患者,采取足够的门静脉高压出血预防措施后开始抗凝治疗(C2)。(修改)

(48) 伴有门静脉海绵样变性相关并发症的儿童,应转至专科医院行肠系膜静脉-门静脉左支分流术(Meso-Rex术)(B1)。(未修改)

(49) 患者合并PVT或海绵样变性导致的难治性并发症,则应转诊至专科中心行经皮门静脉再通或其他血管介入手术(C1)。(新增)

8.10 对肝外门静脉阻塞导致的门静脉高压的治疗

(50) 伴有陈旧性PVT或海绵样变性的患者,目前无证据支持采用NSBB或内镜治疗行门静脉高压相关出血一级预防。推荐参考肝硬化门静脉高压治疗指南(C2)。(修改)

(51) EVL较安全,无需停用维生素K拮抗剂(C2)。(新增)

(52) 血栓未再通的患者,急性血栓事件后6个月内应筛查食道胃静脉曲张。无静脉曲张的患者,在第1年及第2年复查内镜(B1)。(未修改)

(53) 发生急性门静脉高压相关出血的患者,推荐参考肝硬化门静脉高压治疗指南(D1)。(修改)

(54) 参照肝硬化指南的建议,二级预防推荐NSBB联合内镜套扎(D1)。(新增)

8.11 研究议程

8.11.1 BCS

(1) BCS患者发生肝细胞癌的危险因素。

(2) BCS患者肝细胞癌的非侵入性诊断。

(3) 短期(8 d)演变标准预测BCS患者中长期良好预后(预测“治疗应答”的标准)。

8.11.2 无肝硬化的PVT

(1) 预测PVT的发生、进展和自发消退的因素。

(2)β-受体阻滞剂对PVT自然病程的影响。

(3) 比较早期介入干预或TIPS或纤溶药物和/或抗凝剂等治疗手段在新近PVT患者中的疗效。

(4) 在儿童/青年PVT患者中,抗凝或再通术对预防PVT进展的疗效。

(5) 非肝硬化门静脉高压患者细胞减少的病理生理机制和处理。

9血管性肝病的其他问题

9.1 非肝硬化血管性肝病的抗凝

(1) 原发性门静脉或肝静脉流出道血栓形成的患者,应使用低分子肝素和维生素K拮抗剂(A1)。(未修改)

(2) 在非肝硬化血管性肝病中,肝功能良好时应用DOAC是安全的。肝功能异常(Child-Pugh B)或者肌酐清除率<30 mL/min时,需谨慎使用。不建议严重肝功能受损(Child-Pugh C)患者应用DOAC,除非临床试验需要(C2)。(新增)

9.2 肝硬化患者中抗凝和PVT

(3) 等候肝移植的患者,在筛查肝细胞癌时同时筛查PVT(D2)。(修改)

(4) 肝细胞癌伴发PVT并不一定意味着血管恶性侵犯,建议进一步影像学检查(对比剂增强CT扫描和/或MRI和/或超声造影)(D2)。(修改)

(5) 推荐以下肝硬化患者接受抗凝治疗:①近期(<6个月)门静脉主干完全或部分(>50%)闭塞,伴或不伴延申至肠系膜上静脉,或②症状性PVT形成,无考虑血栓是否外延至肠系膜上静脉,或③等待肝移植患者PVT形成,不考虑闭塞和外延程度(C2)。(新增)

(6) 等待肝移植患者的抗凝目标是防止血栓再形成或血栓进展,利于肝移植时门静脉充分吻合,降低移植后的并发症和病死率(C1)。(修改)

(7) 门静脉主干轻度闭塞(<50%)的肝硬化患者,以下情况应考虑抗凝治疗:①短期(1~3个月)内发生进展;②肠系膜上静脉回流障碍(C2)。(新增)

(8) 抗凝应①维持至门静脉再通或至少6个月,②等待肝移植患者再通后仍维持,和③虽然已再通,当预防复发、提高预后带来的益处大于出血增加的风险时,仍可继续抗凝治疗。(C1)。(新增)

(9) PLT低(<50×109/L)者罹患PVT的风险更高,抗凝导致的出血风险也高,需要个体化评估(C2)。(修改)

(10) TIPS推荐用于门静脉主干血栓形成且抗凝治疗未能再通的患者,尤其是等待肝移植患者(C2)。(新增)

(11) 抗凝最好从低分子肝素开始,可用低分子肝素、维生素K拮抗剂或DOAC维持。使用低分子肝素的优势是基于可靠数据。使用维生素K拮抗剂则需监测INR。DOAC的优点是更易于使用,但支持数据缺乏(C1)。(修改)

(12) 目前数据表明,Child-Pugh A级肝硬化患者DOAC治疗无重大安全问题。鉴于存在药物蓄积的可能性,Child-Pugh B级患者以及肌酐清除率低于30 mL/min的患者应谨慎使用DOAC。除非临床试验需要,否则不建议严重肝功能受损(Child-Pugh C)患者服用(B2)。(新增)

(13) 不同种类DOAC在肝硬化患者中很可能存在不同的安全性-有效性特征,目前尚无法推荐应选择何种DOAC(D2)。(新增)

9.3 门窦血管性疾病(PSVD)

(14) PSVD是一种广泛的临床病理现象,包括非肝硬化门静脉纤维化、特发性门静脉高压症或非肝硬化肝内门静脉高压症,以及各种重叠的组织学表现,包括结节性再生性增生、闭塞性门静脉病变、肝门静脉硬化症、不完全性间隔肝硬化(B1)。(新增)

(15) 无门静脉高压并不能排除PSVD。常见肝病(例如病毒性肝炎、过度饮酒、代谢综合征等)不能排除PSVD,两者可以共存。存在PVT亦不能排除PSVD,两者可以共存(B1)。(新增)

(16) 以下情况应考虑PSVD:①门静脉高压征象,却有非典型肝硬化表现(例如,HVPG<10 mmHg;LSM<10 kPa;肝脏表面光滑且Ⅳ段无萎缩;肝静脉-静脉交通支;尽管这些均不是PSVD的特征性表现);②存在与PSVD相关的状况,且肝功能检查异常或存在门静脉高压;或③无法解释的肝功能异常,即使没有门静脉高压征象(B1)。(新增)

9.4 PSVD的诊断

(17) 即使缺乏门静脉高压的临床、实验室或影像学特征,仍可观察到PSVD(B1)。(新增)

(18) PSVD的诊断需要足够长(>20 mm)且较完整的肝活检标本或足够病理学专家解释的肝活检标本(C1)。(新增)

(19) PSVD的诊断需要排除肝硬化和门静脉高压的其他原因(B1),并满足以下3个标准之一(C2):①至少有一个门静脉高压特征性表现;②至少有一种PSVD特异性组织学病变;或③同时满足至少一项门静脉高压特点(非门静脉高压特有)以及至少一项组织学特点(非PSVD特有)(表 2)。(新增)

表2 PSVD定义标准

项目 门静脉高压特征 由病理学专家评估提示PSVD的组织学病变
特异 胃、食管或异位静脉曲张
门静脉高压性出血
影像学提示门体侧支循环
闭塞性门静脉病(血管壁增厚、管腔闭塞、门静脉消失)
结节性再生增生
不完全性间隔纤维化(也称不完全性间隔肝硬化);后者只可在肝移植组织中评估,无法在肝活检组织中评估
非特异 腹水
PLT<150 000/mm3
脾脏长径≥13 cm
门静脉异常(增殖、动脉扩张、门静脉周围血管通道、异常血管)
结构紊乱:门静脉和中央静脉分布不规则
非带状窦状扩张
轻度窦周纤维化

9.5 PSVD的管理

(20) 一旦确诊PSVD,应筛查患者是否存在相关免疫疾病、促凝因素或遗传疾病以及药物/毒素暴露(D2)。(新增)

(21) 一旦诊断PSVD,需要内镜筛查胃食管静脉曲张(C1)。(新增)

(22) 用于肝硬化患者筛查食管静脉曲张的非侵入性Baveno Ⅶ标准不适用于PSVD患者(B1)。(新增)

(23) 在随访期间内镜筛查静脉曲张的频率尚未明确。建议根据肝硬化指南进行管理(D2)。(新增)

(24) 目前尚无数据支持PSVD门静脉高压的预防方式选择。建议按照肝硬化指南进行处理(D2)。(新增)

(25) 建议在诊断PSVD时行增强CT扫描,以评估门静脉系统的解剖学表现及通畅性,及可能存在的门体侧支循环(D2)。(新增)

(26) PSVD患者PVT的筛查:无最佳筛查方法和随访周期的数据(D2)。建议对PSVD和门静脉高压特征的患者每6个月行1次多普勒超声检查(C1)。如果出现腹痛,应进行多普勒超声或横断面成像,以排除内脏静脉血栓形成(B1)。(新增)

(27) 不推荐使用抗凝治疗预防PSVD患者PVT形成(D2)。(新增)

(28) 发展为PVT的患者,应根据非肝硬化PVT的建议开始抗凝治疗(C1)。(新增)

(29) 可考虑TIPS治疗门静脉高压的严重并发症。TIPS实施前须考虑对TIPS术后预后产生不良影响的因素(C2)。(新增)

(30) 有严重或难治性门静脉高压并发症或严重肝功能异常的PSVD患者,可在专科中心确定是否具有肝移植适应证(D2)。(新增)

9.6 研究议程

9.6.1 肝硬化合并PVT的抗凝治疗

(1) 肝硬化患者单用DOAC的安全性和有效性评价。

(2) 识别提示肝硬化合并PVT患者抗凝治疗预后良好的指标。

(3) 长期接受抗凝治疗的肝硬化合并PVT患者的停药规则。

(4) 肝硬化合并PVT患者预防性抗凝和充足剂量抗凝的利弊比较。

(5) 肝硬化合并PVT患者对治疗反应的定义。

9.6.2 PSVD

(1) 不伴有门静脉高压症的PSVD自然史。

(2) 改进筛查PSVD的非侵入性方法(例如,横截面成像、SSM)。

(3) 伴门静脉高压的PSVD患者的PVT预防。

(4) PSVD患者发生PVT的概率和预测因素,以及抗凝疗效。

10其他议题

除以上9个章节提到的共识意见,Baveno Ⅶ另开设了7个讲座,包括危险分层的新概念、门静脉高压的临床分期和相应的预后、生活方式及遗传调节对肝脏疾病进展的影响、进展性肝实质消失症可否逆转、肝纤维化机制和肝纤维化逆转、ACLD的发生和进展以及改善肝纤维化进展和逆转肝纤维化的药物。讲座的内容均被记录在Baveno Ⅶ会议进展一书中。随后召开的儿科卫星会,主要讨论了儿童静脉曲张的一级预防以及形成循证学依据的难度。

11总结

有兴趣研究肝硬化及门静脉高压相关建议演变过程的读者可参考BavenoⅠ~Ⅵ报告。鼓励在未来的研究中使用以上定义及遵守这些建议,并进一步验证。研究议程中列出的主题反映了专家们对最需要解决领域的一些观点。

翻译:张晓丰、何钦俊、王海玉、宋健康、张远鉴、刘苗霞、纪雅丽

审校:陈金军

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引证本文

王方华, 赵稚博, 龚建平. 他汀类药物在肝癌治疗中的“双刃剑”作用及相关机制探讨[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(9): 2097-2099.

本文编辑:葛俊

公众号编辑:邢翔宇

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2022年第6期

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